Wij nemen nieuwe patiënten aan!

Graag heten wij u welkom als nieuwe patiënt in onze praktijk. Om u in te schrijven vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Bij ons kunt u terecht voor al uw tandheelkundige behandelingen. Met een enthousiast en gedreven team helpen wij u graag uw gebit gezond en sterk te houden. Wij leggen de nadruk op persoonlijke aandacht, preventie en kwaliteit. Er wordt geluisterd naar uw wensen, zodat we samen tot het beste resultaat komen!

Persoonsgegevens

Achternaam*

Voornaam/Roepnaam*

Geslacht*

Voorletters*

Postcode/Woonplaats*

Adres/Huisnummer*

Geboortedatum*

Telefoonnummers (A.u.b ook mobiele nummers waar aanwezig)*

E-mailadres*

Overige gegevens

Document type*

Document nummer*

Geldig t/m*

Verzekerdennummer*

BSN nummer*

Apotheek

Naam apotheek*

Plaats*

Telefoonnummer apotheek*

E-mail adres apotheek*

Relevante medische voorgeschiedenis

Naam vorige tandarts

Plaats

Overig

Eventuele opmerkingen

Uw inschrijving wordt vervolgens zo snel mogelijk verwerkt en u krijgt uw eerste afspraak. Er wordt hiervoor telefonisch of per e-mail contact met u opgenomen.
Tijdens uw eerste afspraak wordt uw gebit en medische status gecontroleerd, indien nodig een behandelplan voorgesteld en naar aanleiding daarvan en in overleg met u een volgende afspraak ingepland.

Gegevens vorige tandarts
Het is prettig als wij vóór uw eerste bezoek uw patiëntenkaart van de vorige tandarts, huidige gegevens en relevante medische informatie hebben. Wij vragen u daarom het inschrijfformulier zo compleet mogelijk in te vullen en uw patiëntenkaart inclusief (digitale) röntgenfoto’s naar ons te e-mailen 500095397@lms.lifeline.nl (dit is via een beveiligde omgeving). Mocht u er niet uit komen neem dan gerust contact met ons op!

Gezondheidsvragenlijst
Tijdens de eerste afspraak wordt de algemene gezondheid met u doorgenomen aan de hand van een gezondheidsvragenlijst. U zou van tevoren alvast namen van bijvoorbeeld medicijnen op kunnen zoeken. Sommige aandoeningen/ ziekten en medicijnen kunnen van invloed zijn op de behandeling en soms is het nodig om de behandeling hierop aan te passen. Het is belangrijk (voor uw eigen gezondheid!) om de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen danwel aan ons door te geven. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.